Holistyczna terapia blizn

Natura wyposażyła nas w proces odtwarzania integralności uszkodzonej tkanki poprzez złożone procesy chemiczne i fizyczne zachodzące w jej obszarze⁽¹⁾. „All scars tell a story”⁽²⁾. Patrząc na bliznę znajdującą się na ciele, musimy pamiętać o tych słowach. Każda z blizn jest efektem uszkodzenia tkanki i może powstać w efekcie zaplanowanej operacji chirurgicznej, ale równie dobrze może być wynikiem uszkodzenia przebiegającego w wyniku traumatycznych przeżyć.

Obecnie chirurgia dąży do pozostawiania na ciele coraz mniejszych śladów, ograniczając maksymalnie pole operacyjne, pamiętajmy jednak o tym, że nawet niewielkie blizny po operacjach laparoskopowych mogą w konsekwencji dawać duże powikłania i dolegliwości w postaci zrostów w obszarze jamy brzusznej.

Szacuje się, że każdego roku na całym świecie około 100 milionów ludzi nabywa blizny tylko po planowanych zabiegach chirurgicznych. Aktualnie te liczby są z pewnością większe, co związane jest z ogromnym rozwojem branży „beauty”, a co za tym idzie – operacji plastycznych, oraz zwiększającą się liczbą wykonywanych rocznie cięć cesarskich⁽³⁾.

Dane mówiące o występowaniu powikłań w gojeniu takich ran nie są precyzyjne. Szacuje się, że od 30 do nawet 90% pacjentów skarży się na różnego rodzaju problemy związane z nieprawidłowym gojeniem i przebudową blizny⁽⁴⁾. Pacjenci zgłaszają się do różnych specjalistów z problemami nie tylko natury czysto estetycznej czy też fizjologicznej. Niejednokrotnie są one związane z psychologicznym aspektem: wstydem, kompleksami, traumą związaną ze sposobem powstania blizny.

Pamiętajmy o tym, że raz powstałej blizny nie da się całkowicie usunąć.

Można sprawić, że będzie mniej widoczna, bardziej elastyczna, będzie dawała mniej negatywnych odczuć i powikłań, ale pozostanie z nami już na zawsze.

Jakie czynniki wpływają na prawidłowe kształtowanie blizny?

Przewrotnie należy pamiętać, że praca z blizną rozpoczyna się w trakcie przygotowania do zabiegu chirurgicznego (oczywiście wtedy, gdy jest on planowany). Cięcie operacyjne powinno przebiegać z uwzględnieniem linii napięcia skóry i powięzi, czyli tzw. linii Langera. Unikniemy wtedy nadmiernych sił w obrębie gojącej się rany, co w dużym stopniu przełoży się w późniejszym etapie na przesuwalność samej blizny oraz jej prawidłowe funkcjonowanie w przyszłości.

Przeprowadzenie zabiegów w obszarze tkanek słabo unaczynionych również niesie za sobą ryzyko występowania powikłań zarówno w gojeniu, jak i przebudowie tkanki (przykładem może być rekonstrukcja w obszarze ścięgna Achillesa dająca często powikłania ze względu na skąpe unaczynienie w obszarze samego ścięgna).

Warto wspomnieć również o ograniczeniu stanu zapalnego i obrzęku w obszarze powstałej rany, co poprzez zmniejszenie napięcia w bezpośrednim sąsiedztwie szwów wpłynie na usprawnienie procesu gojenia.

Gojenie rany przebiega z uwzględnieniem trzech etapów:

• Faza I – faza stanu zapalnego (48-72 godzin).
• Faza II – proliferacja (3-6 tygodni).
• Faza III – przebudowa, bliznowacenie (od 3 tygodni do nawet kilku lat).

Oczywiście podane powyżej ramy czasowe należy traktować w sposób bardzo orientacyjny. Każdy z nas ma indywidualne zdolności regeneracyjne i może na nie wpływać wiele różnych czynników, takich jak np.:

• choroby współistniejące (np. cukrzyca – wpływa negatywnie na gojenie tkanek),
• wiek (im młodsza osoba, tym większe ryzyko powstania bliznowca, ale im starsza, tym gorzej przebiegający proces samego gojenia),
• płeć (częściej występują powikłania u kobiet),
• czynniki genetyczne (powstawanie keloidów jest uwarunkowane genetycznie),
• sposób powstania blizny oraz jej kształt (rany powstałe poza jałowym środowiskiem sali operacyjnej mają tendencję do gorszego gojenia),
• rasa,
• dbanie o ranę przez chorego po chirurgicznym zaopatrzeniu (natłuszczanie, stosowanie preparatów z silikonem, mobilizacje itd.)⁽⁵⁾.

W wyniku operacji chirurgicznej jamy brzusznej uszkodzone zostają trzy warstwy tkanek:

• skóra, czyli obszar leżący najbardziej powierzchownie (naskórek oraz skóra właściwa),
• powięź powierzchowna (umożliwia ruch poślizgu mięśni pod skórą w trakcie ich skurczu),
• powięź głęboka (synchronizacja aktywności mięśni umożliwiająca wykonywanie płynnych i ekonomicznych ruchów)⁽⁶⁾.

Możemy więc spodziewać się zaburzenia właściwej przesuwalności poszczególnych tkanek na różnych głębokościach prowadzącego do powstania dysfunkcji motorycznych⁽⁷⁾.

Jaka powinna być prawidłowo wyglądająca blizna?

Prawidłowo wyglądająca blizna przypomina swoim wyglądem białą linię integrującą się z otaczającymi tkankami i niewywołującą u pacjenta żadnego dyskomfortu związanego z jej posiadaniem. W takim przypadku blizny najczęściej nie wymagają żadnych interwencji i pacjenci często zapominają, że je mają. Sytuacja wygląda diametralnie inaczej, gdy proces gojenia nie przebiega prawidłowo i powstają blizny niefizjologiczne.

W dostępnej literaturze jest kilka podziałów blizn. Ja w swojej pracy najczęściej stosuję klasyfikację według Mustoe:

1. Blizna prawidłowa. Ma perłowy kolor, jest płaska i nie wystaje ponad obszar otaczającej ją skóry.
2. Blizna nieprawidłowa. Jest barwy czerwonej. Pacjent odczuwa w jej obszarze bolesność oraz uczucie swędzenia. Lekko wystaje ponad obszar otaczającej ją skóry.
3. Blizna przerosła liniowa. Koloru czerwonego, lekko uniesiona, czasami pacjenci odczuwają ból i swędzenie, nie wykracza ona poza zakres rany chirurgicznej.
4. Blizna przerosła o dużej powierzchni. Blizna o większej płaszczyźnie, wypukła, czasami pacjenci czują swędzenie.
5. Mały bliznowiec (keloid). Pacjent czuje swędzenie w obszarze blizny, jest ona wypukła i wykracza poza obrys rany.
6. Duży bliznowiec (keloid). Duża, wypukła blizna. Pacjent skarży się na swędzenie i ból. Wykracza ona poza obszar rany^[8].

Jakie mogą być powikłania powstałe w obrębie tworzącej się blizny?

Pacjenci w pierwszej kolejności zwracają uwagę na estetykę:

• zaczerwienienie (pamiętać należy jednak o tym, że we wczesnym etapie gojenia ze względu na nasilony proces angiogenezy w obszarze gojenia blizna może być lekko zaczerwieniona),
• nieprawidłowy kształt (blizny przerostowe, keloidy, blizny zanikowe).

Nie są to jednak jedyne dolegliwości. Niejednokrotnie pacjenci odczuwają zaburzenia czucia pod postacią mrowienia, drętwienia, szczypania, swędzenia w obszarze samej blizny oraz dookoła niej. Część osób skarży się na przeczulicę lub zmniejszone czucie dotyku.

Blizny po laparoskopii oraz te w obrębie jamy brzusznej mogą dodatkowo prowadzić do powstania zrostów (powikłaniem może być tutaj niedrożność jelit, zaburzenia perystaltyki jelit, bóle przypominające menstruacyjne, problemy z pęcherzem moczowym).

Nieprawidłowa przesuwalność w obszarze skóry i powięzi prowadzić może do ograniczenia ruchomości tkanek w pobliżu uszkodzenia, ale i w odległych obszarach ciała (np. blizna po amputacji piersi niejednokrotnie ogranicza ruchomość w obrębie stawu barkowo-obojczykowego, a co za tym idzie – całej kończyny górnej, a dodatkowo ogranicza pracę stawów żebrowo-mostkowych i żebrowo-kręgowych, co wpływa na prawidłowe funkcjonowanie w obszarze odcinka piersiowego kręgosłupa).

Innym powikłaniem po niewłaściwym postępowaniu z przebudowującą się blizną są obrzęki limfatyczne w obszarze uszkodzenia oraz w okolicznych tkankach, w wyniku których może rozwinąć się słoniowacizna.

Operacje w obrębie jamy brzusznej mogą zaburzać pracę mięśni brzucha, które biorą udział w stabilizacji centralnej. Pacjenci skarżą się na dolegliwości układu oddechowego związane z nieprawidłową pracą przepony oraz jej wpływem na zmianę toru oddechowego. W swojej pracy obserwuję pacjentów oddychających torem górno żebrowym, w jak najmniejszym stopniu angażując do pracy samą przeponę. Wynika to z samych dolegliwości pooperacyjnych, ale i z lęku przed uruchomieniem tego obszaru.

W jaki sposób postępować, aby blizna przebudowywała się w sposób prawidłowy?

Obecnie w literaturze specjalistycznej trudno odnaleźć protokoły postępowania w przypadku terapii blizn. Pacjenci trafiają z nieprawidłowo przebudowaną tkanką do gabinetów dermatologicznych, kosmetycznych, fizjoterapeutycznych, a nawet chirurgicznych. Postępowanie uwzględnia przede wszystkim poprawę wyglądu blizny i pracę nad efektem estetycznym.

Pierwszym etapem we wczesnym postępowaniu pooperacyjnym jest właściwa pielęgnacja w obszarze rany: natłuszczanie, zapobieganie nadmiernemu obrzękowi (w celu zmniejszenia napięcia na brzegach rany). Bezpośrednie działania w obszarze blizny mogą doprowadzić do nadmiernej produkcji kolagenu i powstania blizny hipertroficznej. Na tym etapie wykonywany jest masaż limfatyczny otaczających tkanek w celu kontroli stanu zapalnego oraz związanego z nim obrzęku tkanek⁽⁹⁾.

Po wygojeniu się rany możemy skupić się na mobilizacjach bezpośrednio w obrębie blizny. Badania przeprowadzone przez Bouffarg i wsp. pokazały, że krótkie rozciąganie tkanek o niewielkiej amplitudzie powoduje zmniejszenie zrostów pomiędzy tkankami^[10]. Techniki o niewielkim nasileniu zapobiegają rozejściu się rany i aktywizacji procesu zapalnego. Możemy zastosować te o kierunku sił przebiegających wzdłuż rany oraz techniki nacisku w miejscach o ograniczonej ruchomości⁽¹¹⁾.

Przed rozpoczęciem pracy manualnej należy dokładnie zlokalizować kierunek ograniczenia ruchomości (podłużny, poprzeczny, rotacyjny, próba oddzielenia blizny od tkanek leżących bezpośrednio pod nią). Terapię ukierunkowujemy na ograniczenie zlokalizowane w badaniu. Stosujemy zasadę progresji pracy, rozpoczynając od delikatnego ucisku i mobilizacji, stopniowo zwiększając nasilenie bodźców aplikowanych w trakcie terapii oraz wchodząc głębiej w tkanki.

Uzupełniającym elementem w pracy z blizną są zabiegi z grupy fizykoterapii. Zastosowanie znajdują tutaj zabiegi laseroterapii biostymulacyjnej niskoenergetycznej, laseroterapia HIL (laser wysokoenergetyczny), terapia ultradźwiękowa, głęboka oscylacja (deep oscilation), pileroterapia, elektroterapia. Jako wspomaganie terapii możemy również wykorzystać kinezjologytaping, suche igłowanie, masaż bańką chińską.

W przypadku blizn pooparzeniowych bardzo ważnym elementem terapii jest kompresjoterapia (specjalnie szyta na wymiar odzież o różnym stopniu kompresji w zależności od okolicy, zaawansowania zmian oraz indywidualnych preferencji pacjenta).

W celu poprawy prawidłowo przebiegającego procesu przebudowy wspomagamy się preparatami zawierającymi w swym składzie silikony. Są one zalecane przez wielu specjalistów jako złoty standard terapii, a liczne badania naukowe wskazują na skuteczność ich zastosowania^{(12, 13, 14)}.

Terapia z zastosowaniem żelów oraz plastrów silikonowych oparta jest na poprawie uwodnienia naskórka i okluzji (dochodzi do zahamowania funkcji fibroblastów) oraz podwyższenie temperatury (o około 1,7º C), a co za tym idzie – pobudzenie funkcji kolagenaz. Dochodzi do zniszczenia kolagenu – głównego czynnika odpowiedzialnego za nieprawidłową przebudowę blizny. Dodatkowo badania pokazały możliwość tworzenia pola elektrostatycznego na granicy skóry i opatrunku silikonowego^{(15, 16, 17, 18)}.

Najskuteczniejszym działaniem medycznym charakteryzują się opatrunki silikonowe w formie plastra. Może on pozostawać na skórze w systemie 23/24 wskazane jest zdejmowanie go jedynie w trakcie zabiegów higienicznych. Jeden plaster może być stosowany do 5 dni (pod warunkiem prawidłowej pielęgnacji), po czym traci on swoje właściwości adhezyjne i należy zmienić go na nowy. Leczenie silikonami powinno trwać minimum 3 miesiące i dopiero po tym czasie możemy ocenić efektywność terapii. Nie ma przeciwwskazań przy stosowaniu terapii silikonowej u dzieci i niemowląt.

Preparaty zawierające silikon mogą być stosowane przez pacjentów samodzielnie w warunkach domowych, a jednocześnie wspomagać mogą one pracę manualną ukierunkowaną na poprawę ruchomości blizny oraz tkanek ją otaczających.

W przypadku niewystarczających efektów terapii małoinwazyjnych pacjent poddawany jest terapii bardziej agresywnej. Należy wymienić tutaj:

• ostrzykanie kortykosterydami,
• laser frakcyjny (ablacyjny i nieablacyjny),
• interwencje chirurgiczne.

Terapia blizn wymaga przede wszystkim kontroli gojącej się tkanki przez samego pacjenta, a w przypadku jakichkolwiek wątpliwości – wizyty u specjalisty zajmującego się tym tematem. Brak jest jednoznacznego postępowania i jasnych procedur. W przypadku terapii blizn zmuszeni jesteśmy kompleksowo poprowadzić działania terapeutyczne we współpracy z dermatologiem oraz chirurgiem lub chirurgiem plastycznym oraz samym pacjentem. Każdorazowo badamy bliznę i oceniamy wywoływane przez nią zaburzenia indywidualnie, pamiętając o holistycznym spojrzeniu na pacjenta i jego dolegliwości.

• kurs diagnozowania i leczenia zespołów bólowych kręgosłupa metodą McKenziego (moduł A i B)
• kurs terapii manualnej wg Plaatsmana (moduł I)
• PNF – kurs podstawowy i rozwijający, oraz PNF w ortopedii
• kurs leczenia skolioz metodą FED oraz trójpłaszczyznowa korekcja skolioz metodą Lehnert Schroth
• kurs suche igłowanie

Jest współautorką ponad 20 artykułów naukowych publikowanych w specjalistycznych czasopismach. W Centrum Medyczne i Rehabilitacji KRIOSONIK Agnieszka Książek-Czekaj zajmuje się m.in. terapią stawów skroniowo-żuchwowych oraz terapią dzieci od 6 roku życia.

 

Piśmiennictwo

1. Dąbrowiecki S. Fizjologia i patofizjologia procesu gojenia ran; Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 4.
2. Krakowski AC, Shumaker PR. The scar book. Wolter Kluwer; 2017.
3. Young VL. Hutchison J. Insights into patient and clinician concerns about scar appearance: semiquantitative structured surveys. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 256-265.
4. Mahdavian Delavary B, van der Veer WM, Ferreira JA i wsp. Formation of hypertrophic scars: evolution and susceptibility. J Plast Surg Hand Surg 2012; 46 (2): 95–101.
5. Ibrahim A, Chalhoub RS. 5-fu for problematic scarring: a review of the literature. Ann Burns Fire Disasters 2018; 31 (2): 133–137.
6. Stecco L, Stecco C, Fascial manipulation. Practical part. Piccin Nuova Libraria S.p.A., Padova, 2009.
7. Manheim C. Rozluźnianie mięśniowo-powięziowe. WSEiT, Poznań 2011.
8. Witmanowski H, Lewandowicz E, Zieliński T i wsp. Blizny przerostowe i keloidy. Część I. Patogeneza i patomechanizm powstania. Post Dermatol Alergol 2008, 3:107-115.
9. Levit K, Olsanska S. Clinical importance of active scars abnormal scars as a cause of myofascial pain. 2004. J. Manipulative Physiol. Ther. 27: 399-402.
10. Bouffard N, Cutroneo K, Badger G, et al. Tissue stretch decreases soluble TGF – b and type – 1 procollagen in mouse subcutaneous connective tissue evidence from ex vivo and in vivo models. J. Cell. Physiol. 2014, 389-395.
11. Schleip R i wsp. Powięź. Badanie, profilaktyka i terapia dysfunkcji sieci powięziowej. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014 : 479-487.
12. O’Brien L, Pandit A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane Database Syst Rev. 2006, 25;(1).
13. Gold MH. A controlled clinical trial of topical silicone gel sheeting in the treatment of hypertrophic scars and keloids. A dermatologic experience. J Dermatol Surg Oncol. 1993 Oct; 19(10):912-6.
14. Monstrey S, Middelkoop E, Vranckx JJ, Bassetto F, Ziegler UE, Meaume S, Téot L. Updated Scar Management Practical Guidelines; Non-invasive and invasive measures, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2014) 67 1017-1025.
15. Berman B.Perez OA, Konda S et al. A review of the biologic effects, clinical efficacy, and safety of silicone elastomer sheeting for hypertrophic and keloid scar treatment and management. Dermatol Surg. 2007; 33: 1291-1302.
16. Cruz-Korchin NI. Effectiveness of silicone sheets in the prevention of hypertrophic breast scars. Ann Plast Surg. 1996; 37: 345-348.
17. Jamrógiewicz M, Żebrowska M, Łukasiak J i wsp. Silikonowe preparaty do leczenia powierzchniowego blizn. Farm Pol 2010; 66 (6): 437–442.
18. Li-Tsang CW, Lau JC, Choi J, Chan CC, Jianan L. A prospective randomized clinical trial to investigate the effect of silicone gel sheeting (Cica-Care) on post-traumatic hypertrophic scar among the Chinese population. Burns. 2006; 32: 678-683.